Czy przeprowadzenie przez lekarza (indywidualna praktyka) badania USG wymaga odnotowania w dokumentacji medycznej?
Bardzo często lekarze wykonują badania usg pacjentom, a po przeprowadzanym badaniu nie zamieszczają żadnej wzmianki ani zdjęcia w wewnętrznej dokumentacji medycznej. Czy jest to prawidłowe?
Dla przykładu: pacjentka z nowotworem piersi domaga się od lekarza onkologa odszkodowania, stwierdzając, iż na etapie badań profilaktycznych nie wykryto u niej guza piersi, który okazał się być złośliwy, a wobec upływu czasu od badania – również prognozy jej co do sposobu leczenia oraz rokowania znacząco się zmniejszyły.
Wskazać należy, iż w ewentualnym procesie o odszkodowanie to na lekarzu spoczywa ciężar dowodu wykazania (art. 6 Kodeksu Cywilnego), że przeprowadzone badanie usg było prawidłowe, zgodne z normami Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego oraz że badanie np. nie wykazało żadnych niepokojących zmian.
Zgodnie z art. 25 ust.1 pkt. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 06.11.2008r. (Dz. U 2009, nr 52, poz. 417 z późn.zm.) badanie ultrasonograficzne jest świadczeniem zdrowotnym udzielonym pacjentowi i jako takie musi zostać odzwierciedlone w dokumentacji medycznej.
W tej sytuacji możliwe są warianty: pierwszy: tylko opis wyniku badania, drugi: opis wyniku badania i wykonanie wydruków z badania, trzeci: opis wyniku badania i zapisanie nagrania badania, załączając je do dokumentacji medycznej.
Wskazuję, że jeżeli lekarz badania usg nie opisze w dokumentacji medycznej i nie załączy zdjęcia usg – wynik procesu może być dla niego niekorzystny, albowiem to na lekarzu spoczywa obowiązek prowadzenia rzetelnej dokumentacji medycznej tj. zgodnie z art. 10 Rozp. Min. Zd. z dnia 08.12.2015r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej i sposobu jej przetwarzania (Dz. U 2015, poz. 2069).
Świadczenie zdrowotne udzielone pacjentowi w ramach badania usg winno móc podlegać kontroli co do prawidłowości i rzetelności, zatem jeżeli już wykonujemy badanie za pomocą urządzenia, które umożliwia zapisanie obrazu winno ono być załączone do dokumentacji medycznej pacjenta.
Hanna Rubaszewska LL.M.
Adwokat (BSJP Brockhuis Jurczak Prusak Sroka Nilsson sp.k.)
